试管婴儿前手术准备：子宫肌瘤
在试管受精周期开始前，正确评估子宫腔，适当处理临床意义上的异常情况非常重要。绝大多数患者将使用宫腔输卵管造形术或传统的阴道超声来评估子宫腔的扭曲，并确定病变的部位。但一些研究认为，这些检查结果与宫腔镜检查结果之间的相关性并不强。
Wang等报道称，宫腔输卵管造影术诊断宫腔病变的敏感性为80.3%，特异性为70.1%(58)，但阴道超声往往无法清晰显示宫腔病变(5960)。据Shamma报道，43%的阴道超声认为宫腔输卵管正常的患者在体外受精治疗前会通过宫腔镜发现病变（61）。与宫腔镜检查正常的患者相比，这些患者的妊娠率将显著降低。
对于宫腔输卵管造影结果正常、两次优质胚胎移植失败的患者，48%的患者发现宫腔异常，包括平滑肌瘤、息肉或粘连。经过适当的治疗，50%的患者在第三次试管婴儿治疗中成功受孕。超声造影术对宫腔的评价结果与宫腔镜有关，对某些病变的术前测量甚至比宫腔镜更准确。
平滑肌瘤对妊娠的影响尚无最终结论。由于这种肿瘤在育龄妇女中非常常见，因此很难真正确认平滑肌瘤与不孕症之间是否存在因果关系。粘膜下肌瘤会使宫腔扭曲变形，对胚胎着床的影响很容易理解。然而，虽然其他肌壁病变患者有正常的宫腔，但其病变本身往往对妊娠产生不利影响，其机制尚不清楚。研究人员提出了各种假设，有些人认为肌壁病变会对胚胎植入和精子运输产生潜在影响，甚至影响子宫收缩和灌注（64、65）。其他研究人员认为，子宫动脉搏动指数明显低于无肌瘤患者肌瘤生长因子的异常表达导致新血管生长，其他调节反应和变异基因可能对胚胎植入产生不利影响。
在一篇文献综述中，Pritts报道了内膜下病变低于对照组的妊娠率(RR0.395�.13-0.7)和着床率(RR.28,95%Co.10.72)。本综述认为，其他类型的肌瘤对妊娠影响不大。其他研究评估了子宫肌瘤对人工辅助生殖技术的影响，结论各不相同。 Farhi分析了平滑肌瘤患者的141次体外受精周期，并与相同年龄的对照组进行了比较，认为肌瘤扭曲了子宫内膜腔患者的妊娠率和发育率下降（71） 在接受人工辅助生殖治疗后，Stovall等报告中，肌壁间和浆膜下肌瘤患者的活产率显著降低(RO68、95)�.47~0.98)(72)
发现患者按肌瘤位置分组，与对照组相比，发现肌壁间肌瘤和粘膜下肌可显著降低胚胎着床率和妊娠率，浆膜下肌瘤对妊娠无明显影响。在一项前性研究中，Hart评估了106例超声、官腔镜或宫腔声学造影诊断肌壁间肌瘤的患者（74），认为肌瘤对临床妊娠率、着床率和持续妊娠率有明显的不利影响。 Donnez Jadoul分析了早期发表的六项研究，认为只有导致腔压力或子宫突出的肌瘤才会产生不利影响（75），注意到粘膜下肌瘤，但腔镜显示腔正常40岁以下女性与同龄对照组相比，体外受精治疗后着床率显著下降（76）。导致临床妊娠率和活产率下降的因素没有达到显著的统计意义。
urrey等也进行了评估，统计回归分析结果表明，平滑肌瘤的大小和体积与胚胎着床率无显著关系。同样，子宫动脉的多普勒频谱和胚胎着床率也与年龄匹配的对照组进行了比较。
最近评估了245例浆膜下肌瘤和(或)肌壁间肌瘤，但子宫内膜腔正常。他们还注意到，肌瘤的生长部位和数量与IVF治疗周期的结果无关，但肌壁间肌瘤大于4cm的患者的妊娠率低于小肌瘤的患者。并不是所有的研究人员都认为壁间肌瘤会对妊娠产生不良影响。一项研究对73名女性和35名女性有壁间肌瘤
患有浆膜下肌瘤的妇女接受了试管受精和ICSI治疗，并采用了病例控制模式进行了评估。结果表明，临床妊娠率和着床率没有显著差异（78）。其他研究也有类似的报道(79、80)，许多研究结论的矛盾可能源于患者选择标准的差异。平滑肌瘤在各种研究中的评价大小和数量不同，研究人员对子宫的评价方法也不同。肌瘤间正常肌壁的影响范围和子宫内膜腔的扭曲程度没有统一的定义标准。不同的IVF实验室之间的治疗结果使得研究项目之间的比较非常困难。
在试管婴儿治疗前，手术切除明显肌瘤的患者可能会带来潜在的好处，但还没有研究来评估这一点。在本文前面提到的汇总分析中， Pritts报道，内膜切除术后患者的活产率与16.9%的肌瘤患者进行了IVF治疗，19.0%的无肌瘤患者作为对照组(81)。不幸的是，大多数患者患有浆膜下肌瘤，只有10例患者在子宫挤压或肌瘤突出胚胎最近分析了子宫肌瘤切除术前的影响，粘膜下或肌壁间肌瘤患者如果有子宫压力或肌瘤突入认为有必要进行临床治疗。
在这项回顾性研究中，分析了试管婴儿治疗前需要继续妊娠并接受平滑肌瘤切除术的患者的结对前局。与对照组相比，手术组持续妊娠率腔的植入率和生化周期妊娠损失率基本相同。大粘膜下肌瘤伴有大肌壁间肌瘤的患者，或只有大肌壁间肌瘤，但子宫内膜腔肌瘤突出或受压。挤压患者在腹部手术切除肌瘤后，其IVF治疗结果仅为小粘膜下肌瘤和腹腔镜切除 相比之下，降病人没有什么区别。
为了比较不同质量的卵细胞和内膜容受性，研究人员分别评估了接受者和使用自己卵细胞的人。一般来说，每组患者手术切除肌瘤后的影响是相似的(图39.1)。本研究的固有弱点主要是回顾性研究。一些对照组病例是根据严格的肌瘤切除术适应证进行筛选的。只有在确定子宫扭曲或肌瘤突入引起的变形后才能进行手术。在开始体外受精治疗之前，它可以有一个正常的子宫腔。在设计完善的回顾性随机研究中，应避免提前知道结果，尽管病例的选择可能很困难。
简而言之，子宫腔的评估应被列为试管受精治疗前的常规工作。目前，平滑肌瘤挤压子宫内膜腔似乎会对试管受精的结果产生一定的影响。由于许多研究的异质性，没有统一的结论表明肌壁间肌瘤对体外受精结果的影响。
